Durante las últimas semanas han coincido varias noticias sobre nuestro sistema de salud estrechamente relacionadas entre sí. Las listas de espera para primera consulta en Navarra han alcanzado cifras récord, no se han ocupado 7 plazas de la convocatoria MIR para cursar la especialidad de Medicina de Familia, no se consigue cubrir las vacantes de médicos de familia y pediatras de atención primaria, y el Sindicato Médico de Navarra anuncia huelga a partir de octubre. El consejero de Salud en el Parlamento de Navarra se ha referido, con poca fortuna, a las elevadas cifras de retribuciones de algunos médicos y ha corresponsabilizado de la situación de las listas de espera hasta a los pacientes.

Esta situación tiene sus raíces en la crisis económica que redujo el gasto público en salud entre los años 2010 y 2017, que se acompañó de un descenso del número de primeras consultas en los hospitales públicos a partir de 2015. Por ejemplo, el año 2013 el gasto sanitario público de Navarra era un 12% inferior al de 2009 y en 2019 las primeras consultas eran un 5.23% menos que en 2009. La actividad quirúrgica se ha mantenido durante los años de dificultades presupuestarias, por lo que su lista de espera ha tenido una tendencia decreciente hasta el año 2021, favorecida por la menor actividad en consultas externas. En resumen, el Servicio Navarro de Salud ha capeado con dificultad el temporal de los recortes de gasto, aunque se ha resentido su actividad, y el Covid-19 ha terminado de empeorar la situación. Sin ninguna duda la calidad y la equidad se han deteriorado, porque la accesibilidad es un importante componente de la calidad y quienes tienen recursos económicos pueden esquivar esa falta de accesibilidad.

Años de reducción presupuestaria rematados por una pandemia han agotado a las personas mientras se arrastra la actividad perdida durante todo este tiempo. A todo ello se añade una gestión burocratizada que prima el cumplimiento de la norma frente a la satisfacción de los derechos del paciente. Parece claro que solo con dinero no se arregla el problema, porque hace un año se aumentó el salario de los médicos y la situación ha empeorado. No queda más remedio que gestionar de otra manera el sistema público de salud.

Se deberían alcanzar compromisos de actividad y coste, servicio por servicio, que concreten la máxima actividad posible en jornada ordinaria. Es el momento de incorporar la gestión estratégica y calcular los recursos propios y también privados que son necesarios para la debida cobertura asistencial. Resulta inexcusable, a la vista de las cifras de lista de espera y de la creciente demanda, involucrar a los tres hospitales privados de Navarra en la actividad asistencial ordinaria. No se trata de un nuevo plan de choque, sino de planificar conjuntamente la actividad a largo plazo que todos asumirían con sus propios recursos. De esta forma se crearía una red asistencial de utilización pública, prevista en la Ley foral de salud, que generaría competencia -algo muy saludable- entre los centros públicos y privados; permitiría el trabajo en red, por ejemplo, con un anillo radiológico; crearía sinergias entre todos los servicios; y facilitaría la cooperación y la unificación de esfuerzos para docencia e investigación. Incluso podría ensayarse la cooperación en otras áreas como la de sistemas de información o la adquisición de material sanitario.

La red de atención primaria precisa un esfuerzo de microgestión, centro de salud a centro de salud, que analice sus necesidades, asigne los recursos que sea posible, respalde la labor de los médicos y su organización, y quite de su mesa todo lo que no sea asistencial. Además, es necesario integrar cada proceso clínico de forma que los profesionales de atención primaria y hospitalaria persigan los mismos objetivos, con los mismos criterios de actuación, y se apoyen mutuamente.

Todo ello aconseja un nuevo sistema retributivo con un fuerte componente variable ligado al desempeño y con énfasis en los objetivos de calidad e integración de los dos niveles asistenciales. La productividad variable solo debería emplearse para retribuir a quienes cumplen esos objetivos. Resulta preferible premiar con productividad a quien no tiene lista de espera, a emplear ese recurso en horas extraordinarias para reducirla. En atención primaria es necesario remunerar de manera significativa el número de personas adscritas a cada médico, la dispersión geográfica y la excelencia en los indicadores de calidad.

No es el momento de una nueva ley foral de Salud que distraería a todos de la verdadera prioridad, que es la difícil accesibilidad al sistema. En todo caso sería aconsejable una ley de Ordenación sanitaria, que regulara la cooperación privada, las nuevas modalidades de retribución y flexibilizara la gestión de los servicios propios.

Javier Carnicero Giménez de Azcárate Exdirector-gerente del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, entonces Servicio Regional de Salud