Las enfermedades se diagnostican cada vez más por sus características biológicas. Por ejemplo, un tumor en una ubicación concreta (pulmón, ovario, etc.) puede expresar características distintas o ser más o menos agresivo en función de cada paciente. “No hay dos iguales. Es personalizado y esos aspectos biológicos son característicos de cada paciente”, explica Javier Arbizu, director del servicio de Medicina Nuclear de la Clínica Universidad de Navarra.

Comprobar y evaluar los procesos biológicos es la esencia de la Medicina Nuclear y para ello utiliza equipos como el PET (tomografía por emisión de positrones) que emplea radiofármacos inyectados en el paciente. En esta prueba, la radiación con la que se obtiene la imagen se emite desde dentro del cuerpo mientras que los rayos X, por ejemplo, lo atraviesan desde fuera.

Arbizu explica que, además, ahora las pruebas se realizan en equipos multimodalidad (PET-CT), lo que permite unir la medicina nuclear con una prueba radiológica (escáner). Todo para obtener un diagnóstico de alta precisión y en muchos casos más precoz que con otras técnicas diagnósticas, con especial utilidad en cáncer, Alzheimer, Parkinson e incluso dolores de espalda de origen incierto, entre otras muchas patologías. Los especialistas pueden conseguir así determinar el comportamiento de un tumor en los momentos iniciales del tratamiento, conocer si se ha diseminado en otras zonas del organismo para escoger la terapia más adecuada o reconocer las placas de amiloide en enfermedad de Alzheimer antes de que haya cambios estructurales. “Permite visualizar los procesos moleculares que se producen en los tumores y, por lo tanto, caracterizar con gran precisión diagnóstica las lesiones”, explica Arbizu. Recientemente, el servicio de Medicina Nuclear de la CUN, que puso en marcha estas técnicas en 1996, ha sido reconocido por segundo año consecutivo por Merco Salud como el de mejor reputación del país.

La medicina nuclear sigue siendo desconocida. ¿Su función es siempre diagnóstica?

Tiene dos partes. La más importante es la imagen médica para el diagnóstico. Pero también se está desarrollando como terapia con radiofármacos: aplicar la radiación para curar.

¿Qué es un radiofármaco?

El radiofármaco es un medicamento compuesto por una molécula a la que se le une un isótopo radiactivo, un elemento inestable que alcanza la estabilidad eliminando una radiación. Esa radiación emitida por los isótopos radiactivos, es la que detectamos en los equipos.

¿Qué ocurre cuando se inyecta el radiofármaco?

Esa molécula nos lleva a la función que queremos ver. Después de inyectarlo hay que esperar porque es una molécula que nuestro organismo va a integrar y requiere un tiempo de metabolismo. Luego hacemos el estudio de imagen. Primero se hace el escáner y a continuación el PET, la gammagrafía o el SPECT que pueden durar entre quince y veinte minutos. El aparato capta lo que el paciente irradia. Tiene unos detectores alrededor del anillo donde está el paciente que recogen la luz que emite el isótopo radiactivo.

¿La clave está en los radiofármacos?

Sí y en la molécula. Puede ser glucosa, por ejemplo. Podemos marcarla con fluor 18 (isótopo radiactivo) y hacer estudios de PET con glucosa. La utilizan los tumores y también la usa el cerebro para tener energía. En otras ocasiones, las sustancias pueden unirse a unos receptores que expresan algunos tumores y vamos a ver dónde está específicamente ese tumor. También pueden ser sustancias que se unan a proteínas anómalas, como el amiloide en la enfermedad de Alzheimer o podemos marcar sustancias que se utilizan fisiológicamente, como la dopamina en el caso de Parkinson. De esta forma, tenemos una imagen de dónde se expresa ese proceso o donde se metaboliza esa sustancia.

En definitiva, ven qué sucede dentro del organismo.

Si es un tumor vemos dónde están las lesiones tumorales. En un escáner, por ejemplo, se ven los nódulos pulmonares pero no siempre se sabe si son un tumor. Nosotros intentamos ver el proceso biológico que se está produciendo ahí y definir si se acerca más a un tumor o no.

¿Es la principal diferencia del PET respecto a técnicas como el escáner?

Con el escáner puede haber dudas sobre si es un tumor o no. El PET ayuda a caracterizar o definir. Un tumor cerebral se ve bien con la resonancia magnética pero si se ha intervenido o radiado hay unos cambios y, como consecuencia, puede haber imágenes de inflamación. Desde el punto de vista de la resonancia, al ver esa inflamación se puede pensar que es una recidiva y no es igual tratar una inflamación secundaria al tratamiento que una recidiva. Con radiofármacos podemos definir si es recidiva. Muchas veces es un complemento en oncología. Pero desde que comenzamos en 1996 hasta ahora ha habido una evolución tremenda y una integración del PET.

¿Se ha ampliado mucho su uso?

Tiene distintas indicaciones. Si hay una masa que no se sabe muy bien qué es, se puede caracterizar, por ejemplo ante una lesión que ha crecido un poco se puede ver si ha habido actividad tumoral. El tumor consume mucha energía y la obtiene de la glucosa. Si la proporcionamos, la incorpora al metabolismo tumoral. Si no hay nada (no hay tumor), apenas consume. Pero no solo se emplea la glucosa. Hay otros compuestos, por ejemplo para el tumor de próstata el PSMA permite ver si los ganglios están afectados.

¿Qué más se consigue con esta técnica?

A veces los tumores pueden ser heterogéneos. Antes de empezar a tratar un tumor hay que saber de qué tipo es y para ello se hace una biopsia. Con el PET podemos ver las zonas donde puede haber más actividad con objeto de dirigir la biopsia hacia ese punto concreto.

¿Y en el diagnóstico de metástasis?

El siguiente paso es conocer si está extendido. Y si afecta a ganglios o no para tomar decisiones como, por ejemplo, si se puede operar. Se hace el estadiaje o estadificación. Saber si está diseminado. El PET es una indicación muy habitual, por ejemplo en cáncer de pulmón o en linfoma. Ver la extensión de los tumores en el cuerpo entero es una parte importante. Y también ver la respuesta al tratamiento.

¿Al inicio de la terapia?

Sí. Por ejemplo en un linfoma, tras un ciclo de quimioterapia, podemos ver si hay respuesta. Es una evaluación precoz. Si no responde, igual hay que pensar en cambiar la pauta. En medicina cada vez se está yendo más a los procesos biológicos. Ver si hay respuesta al principio del tratamiento. Esto no se puede saber con una imagen estructural de forma precoz. Valorar qué ocurre a lo largo del tratamiento es importante porque hay momentos en los que puede haber dudas.

Según indica cada cáncer es único.

Sí. No hay dos iguales. Es personalizado y esos aspectos biológicos son característicos de cada paciente. No ese trata de decir que tengo un cáncer de próstata... Hay muchos cánceres de próstata.

¿Entonces con estas pruebas pueden afinar más en el tratamiento

Sobre todo individualizar y dar así el tratamiento más adecuado en cada paciente. Si tenemos un tumor cerebral o pulmonar vemos dónde sería conveniente dar más dosis de radiación porque también se utiliza para la planificación de la radioterapia. En este caso se combina la imagen radiológica (escáner o resonancia) con el PET.

¿Es una prueba que tiene riesgos?

Se emite radiación. Tiene más radiación que una mamografía o una placa de tórax pero tres veces menos que un escáner diagnóstico, sobre todo porque en la prueba de PET el isótopo radiactivo dura muy poco tiempo. La emisión es muy breve

¿Cómo se elimina?

Muchos de ellos por orina. Pero la radiación desaparece rápidamente.

¿El radiofármaco puede causar reacciones adversas?

Cualquier medicamento puede producir reacciones adversas pero en el caso de los radiofármacos es muy infrecuente.

¿Se puede emplear en cualquier paciente?

Para cualquier prueba en la que una persona se expone a radiaciones tiene que haber una indicación. Hay que justificar el riesgo-beneficio. Un embarazo sería una contraindicación. Pero en medicina nada es cien por cien.

Del tumor de próstata, pulmón o los tumores neuroendocrinos, al Alzheimer o la patología ósea. Las pruebas de medicina nuclear tienen múltiples indicaciones y no solo en cáncer. Equipos como la gammacámara digital son muy útiles en estudios tridimensionales y rápidos. “Se utiliza bastante en dolor de espalda, en patología ósea benigna. La imagen estructural ve que hay algo modificado pero nosotros vemos dónde está el generador de ese dolor, la actividad inflamatoria. Es útil para saber exactamente dónde hacer una infiltración”, explica Javier Arbizu, director del servicio de Medicina Nuclear de la CUN.

¿Qué información aporta el PET en el diagnóstico de Alzheimer?

Los cambios biológicos aparecen muchos años antes que los cambios estructurales. Si queremos hacer un diagnóstico certero y precoz en fases iniciales necesitamos poner de manifiesto los aspectos biológicos: el depósito de placas de amiloide y ovillos de proteína tau. Pueden aparecer incluso siete años antes.

Un avance importante.

Sí. Es un diagnóstico precoz y certero. En eso hemos avanzado. Es una técnica muy precisa. Se ha demostrado en estudios con pacientes afectados que han donado el cerebro. Además, la medicina nuclear puede visualizar ese proceso biológico y cuantificarlo. Eso no está al alcance de otras técnicas. Es una medicina de precisión.

¿Hay un incremento en pruebas para este tipo de patología?

Sí, hemos tenido un aumento. Una cosa es el Alzheimer y otra que se tenga un despiste. Hay más información y ante un deterioro cognitivo se consulta al médico. El Alzheimer no ha tenido cura y ahora hay dos medicamentos aprobados por la Agencia Europea del Medicamento que parece que modifican el curso de la enfermedad al eliminar amiloide. Pero primero hay que saber qué pacientes lo tienen. Además, con el PET se puede evaluar la respuesta al tratamiento.

¿Se podrán beneficiar todos los pacientes con Alzheimer?

Será clave pero estamos aprendiendo a seleccionar a los pacientes que más se pueden beneficiar. Los estudios están demostrando que no son el cien por cien. A un paciente con Alzheimer muy avanzado le va a valer poco que le limpiemos el amiloide porque el daño ya está hecho. Los pacientes en las fases iniciales son los que mejor responden y más rápido. Responder quiere decir que se mantienen con el nivel cognitivo más tiempo y no pierden memoria.

Hay esperanza...

Sí. Es una gran satisfacción ver estos avances. Creo que ha empezado una nueva era. Estamos con los primeros fármacos y vamos a aprender a utilizar estas herramientas.

¿Qué otras patologías se pueden beneficiar del PET?

En las enfermedades neurodegenerativas es una prueba importante porque cada vez se tiende a hacer un diagnóstico más precoz. En parkinsonismos, por ejemplo. Hemos hecho un estudio, en colaboración con el HUN, sobre este tema. No es lo mismo una enfermedad de Parkinson que una parálisis supranuclear progresiva (PSP) o una atrofia multisistema, que son parkinsonismos atípicos. Son pacientes en los que el diagnóstico tarda mucho y suelen hacer un recorrido de médico en médico sin saber qué tienen. No hay cura pero podemos establecer un pronóstico con tiempo para que el paciente se pueda organizar. El PET puede distinguir bien la enfermedad de Parkinson de la PSP.

Ha indicado que la medicina nuclear se está desarrollando como terapia. ¿Cómo puede llegar a tratar?

Hay moléculas a las que podemos poner un isótopo y nos permite hacer el diagnóstico pero podemos unir la misma molécula a otro isótopo que emite radiación beta o alfa y destruye las células tumorales. Ese es el concepto de teragnosis; diagnóstico y terapia. La emisión beta es destructora local pero la emisión alfa tiene mucha más radiación y no tiene ningún alcance. Si somos capaces de llevar un isótopo radiactivo al tumor que no irradie alrededor destruimos desde dentro. Hablamos a futuro. También se está planteando en el cerebro: llevar una molécula que se exprese marcada con un isótopo que haga que se radie exclusivamente esa zona.

¿En un punto concreto?

Se une al tumor y radia al tumor de ese paciente. En tumores neuroendocrinos (intestino, páncreas...) es una posibilidad de terapia. Ha sido un paso adelante importante porque son tumores que cuando debutan pueden tener múltiples metástasis hepáticas, óseas, etc. Puede hacer que se cronifique. En 2013 dimos el primer tratamiento y la paciente, que entonces no salía de casa, tuvo una vida activa hasta que falleció hace año y medio. También en próstata.

Un tumor muy frecuente.

Sí. El tratamiento está comercializado y hay que ver las combinaciones pero es una opción en pacientes resistentes al tratamiento hormonal.

Son puertas que se abren.

Ese es el objetivo. La idea es tener más opciones terapéuticas en un momento en el que se está abordando al cáncer con aspectos moleculares: si expresa determinada mutación, responde o no a un quimioterápico o si expresa un receptor o no se puede unir un isótopo radiactivo a través de una molécula. Hay muchos ensayos en marcha.