La obesidad es una enfermedad crónica. En el mundo científico está aceptado pero no tanto en la sociedad. Francisco Javier Escalada San Martín, director del departamento de Endocrinología y Nutrición de la Clínica Universidad de Navarra, apunta que aunque cada vez hay más información y conocimiento se mantienen los estigmas: “no es una cuestión de voluntad”, añade. Por eso, aboga por concienciar sobre un problema que va a más y que puede causar multitud de patologías que, en principio, no dan síntomas.

Los nuevos fármacos, comenzando por el Ozempic, han sido una auténtica revolución para tratar esta enfermedad pero “no son gominolas”. Escalada advierte sobre la frivolización de su uso, un error que puede pasar factura porque “no hay una obesidad igual para todo el mundo”. En este escenario, es imprescindible el trabajo de todo un equipo para tratar este problema porque sí, “se puede mejorar y es reversible”, asegura.

El especialista acaba de ser nombrado presidente de la Comisión Nacional de Endocrinología y Nutrición, una entidad que participa, entre otros aspectos, en la definición de cómo deben formarse estos especialistas. Y a tenor de los últimos cambios tiene trabajo por delante.

Centra su investigación en diabetes y obesidad. ¿Son las epidemias del siglo XXI?

Sí. El covid puso encima de la mesa el nombre e hizo que todo el mundo lo entendiera. Más que epidemias son pandemias por su elevada prevalencia y porque están presentes en todos los continentes. Son un problema de salud importante.

El 13% de la población navarra es obesa y el exceso de peso alcanza a la mitad. ¿Cómo es posible con la cantidad de información disponible hoy en día?

Cada vez hay más información y conocimiento del resultado final: la obesidad. Pero se sigue investigando lo que lleva a ella. La obesidad, a día de hoy, se considera una enfermedad crónica y este apellido no está muy asumido por la población general e incluso por los compañeros. Se sigue viendo como un problema de falta de voluntad.

¿Y lo es?

Muchos piensan que si el obeso está así es porque quiere. Y piensan: “no comas tanto o muévete más”. Es lo que mucha gente cree que hay que hacer para combatirla. Es un estigma y trabajamos para que no sea así. No es una persona obesa es una persona que puede tener obesidad.

¿Cree que no se ve como una enfermedad?

No está generalizado. Y es una enfermedad del tejido graso, de la grasa corporal. Todos debemos tener un porcentaje pero cuando se pasa de unos valores empieza a producir sustancias perjudiciales para el organismo y con ellas resistencia a la insulina, inflamación crónica... Son consecuencia de que la grasa cuando funciona mal se pone en nuestra contra. Y se entra en un círculo vicioso.

¿Y entonces qué ocurre?

Empiezan a aparecer consecuencias. Diabetes, hipertensión, colesterol o triglicéridos elevados en sangre, hígado graso (enfermedad hepática metabólica)... No es banal, puede llegar a cirrosis. Enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, cáncer de mama, colon, próstata y más tipos; infertilidad, problemas articulares, apneas del sueño. La lista es infinita.

¿Los pacientes llegan a los especialistas preocupados por estos problemas o por la estética?

El motivo que trae a la gente a la consulta es perder peso. Y nuestra misión es concienciar de que hay que perder pero que sean conscientes de su salud metabólica. Todo lo que hay detrás de un exceso de peso muchas veces no da ningún síntoma. Pero si uno no es consciente de los problemas futuros va mal. Y es reversible.

Hay personas que han tirado la toalla.

Se puede conseguir, si no estar en un peso idóneo, mejorar. Influyen muchos factores como el tiempo de evolución. No es igual quienes llevan en esta situación desde pequeños o solo unos años, donde es más fácil actuar. En cualquier persona se puede mejorar.

¿Cómo se logra esa mejora?

Abordando todo lo que está detrás. La obesidad no es solo comer menos y moverse más. Es verdad que el abordaje debe incluir estos aspectos: un plan de alimentación y actividad física. Pero influye también el descanso nocturno. Una mala higiene del sueño incrementa el riesgo de obesidad, no descansar favorece la inflamación crónica interna, la resistencia a la insulina, etc. Incrementa el peso porque cambia los patrones hormonales. También el estrés, al que no respondemos todos igual. E influyen las circunstancias personales, laborales, etc.

¿Qué hay que hacer ante ese panorama, por dónde empezar?

Intentar ver en cada persona qué factor puede influir más y trabajarlo. Hay obesidades, no hay una obesidad igual para todo el mundo. Es importante para abrir la mente y ver qué pasa en cada caso. El abordaje es con dietistas, actividad física adaptada, el sueño, aspectos psicológicos... Pero el cambio ha llegado con los fármacos.

¿La entrada en escena de Ozempic ha revolucionado el tratamiento?

Ha cambiado el panorama. Los primeros fármacos están basados en la hormona GLP1, que producimos todos y que se activa cuando los alimentos llegan a un tramo del intestino. Las células que producen estas hormonas lo detectan y empiezan a producir GLP1 para que el páncreas produzca insulina y no suban los niveles de azúcar. Es el primer beneficio que le vieron. En personas con diabetes 2 esta hormona no funciona bien.

¿Entonces eran fármacos para diabetes y se empezaron a usar para bajar peso?

Se vio que los pacientes también bajaban de peso y se empezó a tirar del hilo. Además de los efectos en el azúcar, actúan a dos niveles: en los centros reguladores del apetito y la saciedad, haciendo que se tenga menos apetito porque los circuitos de recompensa al comer se bloquean; y, además, enlentecen el vaciamiento del estómago, por lo que la persona se llena antes.

Ya hay varios fármacos. ¿En qué se diferencian?

Hubo un desabastecimiento de Ozempic y se reorganizó. Ozempic se protegió para la diabetes y hay otros fármacos, Wegovy (es Ozempic con otro nombre), que se ha desarrollado específicamente para la obesidad, y Mounjaro, que es más moderno. Además de actuar por la vía del GLP1 actúa por el GIP, otra hormona que también se produce a nivel de intestino y que cuando van juntas se complementan y son más eficaces, con más potencia de pérdida de peso, y se toleran mejor.

¿Los primeros fármacos tienen peor tolerancia?

Si no se hacen las cosas bien, el enlentecimiento del vaciamiento gástrico puede causar nauseas, vómitos... Obliga a empezar los tratamientos en dosis bajas y subir poco a poco la dosis. La tolerancia es mejor con las moléculas más recientes.

Estos fármacos circulan por redes sociales. ¿Se está frivolizando su uso?

Se ha frivolizado absolutamente. Las redes sociales, que no son un problema si se usan bien, han sido contraproducentes. Aparecen personas famosas que se inyectan fármacos para adelgazar y todo el mundo va detrás. Es un horror.

¿Se está llegando a: ‘puedo comer lo que quiero porque tengo la pastilla’?

Ese es el problema. Hay que abordar la obesidad en su conjunto y esos fármacos van tan bien que hay personas que dicen: '¿para qué más medidas?, tomo esto y ya está'. Y es un error. Son tratamientos caros, incluso de 300 o 400 euros mensuales. Ozempic está financiado para diabetes y obesidad juntos. El resto no. Wegovy y Mounjaro están indicados en obesidad, con índice de masa corporal por encima de 30 o de 27 y si hay alguna enfermedad asociada. No deberían usarse fuera de esos rangos y no están financiados. Si tengo una boda en tres meses y quiero perder cuatro kilos no deberían usarse. Es un mal uso.

¿Les preocupa este mal uso?

Claro. Son fármacos que se tienen que tomar bajo supervisión experta, personas que conozcan la molécula, y dentro de un equipo donde haya dietistas, personas que manejen la actividad física, etc. Son fármacos, no gominolas. Van muy bien pero pueden tener efectos secundarios, puede aparecer alguna contraindicación en algún momento y hay que hacer un seguimiento. Hay que empezar por dosis bajas y aumentar en función de cada persona. Según cómo baje de peso y tolere el fármaco la dosis va a ser distinta.

Ahora han salido en pastilla. ¿Cree que irá a más su consumo?

Es posible pero la parte buena es que debido a la no financiación hay una inequidad social: quien tiene dinero se lo puede permitir. Y con el fármaco oral los precios serán un poco más asequibles. Van a permitir que los médicos de familiar entren a prescribir más porque los inyectables siempre son más engorrosos y viendo los datos de obesidad es importante. También hay que tener en cuenta que, además de mejorar el azúcar y el peso, estos fármacos han demostrado protección cardiovascular, disminuyen el riesgo de infarto, protegen el riñón y del hígado graso. También hay personas que han conseguido quitarse la máquina de las apneas del sueño...Pero hay que usarlos bien.

¿Pueden tener efecto rebote?

La suspensión inmediata del tratamiento es mala idea. Hay estudios que muestran que si se dejan de golpe se sube de peso. El efecto rebote es secundario a la suspensión de un tratamiento que estaba corrigiendo una alteración. Si lo quito, la alteración sigue estando ahí. Por eso, es importante el abordaje integral. El tratamiento tiene que ser de más de un año. Los cambios necesitan tiempo. El fármaco nos da una ventana de oportunidad para que la persona pueda hacer cambios sin sufrir. No es falta de voluntad sino un mal funcionamiento interno. Los fármacos lo arreglan pero se necesita tiempo para consolidar el resto.

¿Qué aspectos se deben consolidar?

Tienen éxito quienes, además del tratamiento, modifican su estilo de vida. Después se reducen las dosis de manera individual y en algunos casos las dosis se van espaciando, poco a poco. A veces se puede suspender por completo el tratamiento pero, en otros casos, hay que dejar dosis muy bajas de apoyo. A quien le funciona, le cambia la vida.

Está claro que no consiste solo en pincharse o tomar una pastilla.

No. La báscula ayuda pero la composición corporal es la que marca la pauta. Hay que saber qué porcentaje de grasa hay al comenzar el tratamiento para no perder masa muscular. Si se pierden 20 kilos y 8 son de músculo hay que cambiar. Esto guía el proceso y, además, las analíticas que ven si se corrigen los problemas metabólicos. La gente se engancha al ver que la glucosa alta se normaliza o que las transaminasas están normales. No solo son los kilos.

¿El control de la obesidad consigue un control de la diabetes?

Si ya está en tratamiento con insulina, es complicado quitarla pero es posible en algunos casos. Hay cambios significativos, también en el control de la diabetes. El problema es que estos fármacos protegen el corazón, riñón, etc. y si se quitan también desaparece esa protección. Hay que valorar muy bien cada caso

 ¿Qué trae el futuro en este terreno?

Ahora están apareciendo moléculas basadas en el GLP1 inicial a las que se añaden sustancias. Por ejemplo GLP1 con glucagón, otra hormona, que parece que puede ser especialmente eficaz en el hígado graso. También se está trabajando en un fármaco que tiene GLP1, GIP y glucagón, los tres juntos. Es el más potente para personas que necesiten mayor bajada. Casi está desplazando a la cirugía bariátrica. Además se está combinando el GLP1 con derivados de la hormona amilina. Se estudia cómo combinando moléculas se pueden mejorar los resultados. Ya veremos dónde llega.

La llegada de fármacos frente a la obesidad, con Ozempic a la cabeza, ha sido una auténtica revolución pero la especialidad de endocrinología aborda un amplio grupo de patologías.

¿Cómo ha evolucionado la especialidad?

La irrupción de los fármacos, empezando por Ozempic, ha sido un cambio sanitario y social. No he vivido nada igual. Lo que está pasando ayuda a visibilizar la especialidad. Además de obesidad y diabetes hacemos más cosas: problemas de suprarrenal, de la hipófisis, metabolismo mineral y óseo, desnutrición, tiroides, etc. La endocrinología era una especialidad de pocas técnicas pero esto ha cambiado también.

¿En qué sentido?

Las técnicas se han incorporado a la especialidad. Por ejemplo, la ecografía tiroidea, donde puedes encontrar nódulos cuya punción también realizan los endocrinólogos e incluso algunos tratamientos no quirúrgicos. Los sensores de glucosa de medición continua han revolucionado el seguimiento de la diabetes a lo que se suma, en la diabetes tipo 1, las bombas de insulina. Ya existían pero ahora se comunican con los sensores de forma que la bomba toma decisiones automáticas en función de la glucosa que detecta. Son los sistemas integrados. Es un gran avance. No cura pero ayuda mucho en el manejo de esta enfermedad. Hay grupos trabajando en terapia celular para sustituir a las células que no producen insulina.

¿Alguna técnica más?

En nutrición, la ecografía nutricional, que busca datos adicionales que permitan tener información para detectar, por ejemplo, la sarcopenia, la pérdida de masa muscular. También los estudios de composición corporal para saber el porcentaje de grasa y la calidad de las pérdidas de peso. Y somos de los pocos centros que realizan FibroScan, una técnica que permite detectar la existencia de fibrosis en el hígado. Hacemos de filtro con hepatología.

Ahora es presidente de la Comisión Nacional de Endocrinología y Nutrición. ¿Cuál es el reto?

Gran parte de lo que estamos haciendo no está recogido en el programa formativo ni en la cartera de servicios de la especialidad, que es de 2006. El anterior equipo ya trabajó en la modernización del programa pero el Ministerio aún no lo ha aprobado porque hay una gran lista de espera de especialidades que tienen que actualizar su programa formativo.

¿Qué objetivos se plantea?

La modernización es un proceso lento y hay que seguir trabajando. Somos una comisión consultiva y el Ministerio da el visto bueno. Hay que lograr la mayor visibilidad posible. También valoramos otras especialidades en procesos similares y acreditamos nuevos servicios para formar residentes, así como aquellos que quieren ampliar el número de MIR. Recibimos la documentación y vemos si los centros que lo piden cumplen los criterios. Y trabajamos en la homologación de especialistas de países extracomunitarios.