José Rifón Roca, responsable de Trasplantes de Progenitores Hematopoyéticos de la CUN: "Ahora ya hay pacientes con tumores de la sangre que pueden curarse"

Llegó a Pamplona en 1987 como un joven residente para estudiar la especialidad de Hematología y Hemoterapia en la Clínica Universidad de Navarra. Le ofrecieron quedarse en este centro para trabajar en los trasplantes de médula ósea, una terapia que comenzaba a tener auge, y le cuadró la idea porque José Rifón Roca quería “hacer algo que tuviera que ver con las personas”. Los trasplantes, en concreto, le llamaban la atención. Y más desde que vio cómo un niño con leucemia fallecía en urgencias. Algo se le removió por dentro. Tras una carrera profesional en la que suma más de 1.500 trasplantes de médula ósea, dos centenares en niños, Rifón, responsable de la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos de la CUN, se jubila. Su trayectoria le ha permitido vivir y participar en primera persona en la consolidación de esta terapia que ha cambiado el devenir de muchas enfermedades. Pero, ante todo, recalca que más allá de los tratamientos y de los avances “esto va de escuchar y de cuidar”. No en vano, se queda con “las caras de los pacientes, sus abrazos y agradecimientos”. ¿Qué enfermedades se tratan con el trasplante de médula ósea? Inicialmente se trataban las leucemias agudas. Cuando empezaban los trasplantes eran enfermedades mortales. La leucemia linfoblástica aguda es el tumor más frecuente en niños. Después se fue ampliando a otros cánceres de la sangre: linfomas, mielomas... Llegó un momento en el que se planteó para tumores sólidos pero con el tiempo no se vio que fuese mejor que otros tratamientos. Ahora hay otras terapias. ¿Ha evolucionado mucho en estos años? Hemos mejorado mucho a la hora de saber qué pacientes se pueden beneficiar de un trasplante, en los cuidados (antibióticos, etc.), los tratamientos previos e inmunosupresores y hemos ampliado la cartera de donantes. Antes solo se podía hacer si una persona tenía un hermano HLA idéntico, cien por cien compatible. Ahora podemos hacer trasplantes de donantes no emparentados y de donantes que sean compatibles al 50%. Con la mejoría de tratamientos inmunosupresores se ha conseguido hacer trasplantes de donantes mucho menos compatibles. ¿Entonces se llega a más pacientes? Claro. Ahora hay más pacientes que pueden beneficiarse de un trasplante. ¿Cómo ha cambiado el pronóstico de estas enfermedades? Mucho. En aquellos años la supervivencia media del mieloma era de 36 meses. Ahora viven más de 15 años y es posible que muchos estén curados. No lo sabemos porque no ha pasado tiempo suficiente. Con las leucemias linfoblásticas agudas infantiles se ha pasado de un 60% de curación a más del 90%. Es por el trasplante y todos los tratamientos. Cuanto mejor llegan al trasplante, con mejor estado físico y de enfermedad, más probabilidades tienen de curarse. Sabemos mejor si el paciente está en remisión. Habla de curación. ¿Se ha pasado de enfermedades mortales a crónicas? En muchos casos, sí. Más que crónicas, curadas. La leucemia aguda si no se cura acaba matando al paciente. En este caso se puede hablar de curación. La mayoría de los niños se curan sin trasplante. Este ha mejorado el pronóstico de los que no se pueden curar con quimioterapia. También podemos hablar de que muchos linfomas se curan y en el caso de los mielomas, donde no nos atrevíamos a decirlo, ya creemos que hay pacientes que pueden estar curados. ¿Cuál es el papel de la médula ósea? Es un órgano que se encarga de fabricar las células de la sangre: glóbulos blancos, para las defensas; rojos, que transportan el oxígeno, y plaquetas, que nos defienden de las hemorragias. Se producen en la médula ósea que está dentro de los huesos y es un tejido líquido de células en suspensión. Tiene una característica muy importante: a partir de las células madre que hay dentro de la médula ósea se puede regenerar todo el órgano. Si trasplantamos las células madre llegan de nuevo a la médula y son capaces de generar el órgano. ¿El trasplante es sólo para cáncer? No, también para enfermedades en las que la médula ósea no funciona bien: anemias congénitas, talasemias (alteraciones genéticas de la hemoglobina) e incluso las inmunodeficiencias, porque en la sangre también se producen los linfocitos y leucocitos. En casos en que falla la médula ósea hay que utilizar de donante. ¿Pero la mayoría de trasplantes siguen siendo para cáncer? Sí. Si la médula ósea está afectada por cáncer o por una enfermedad que le hace fallar hay que buscar una sana pero hay casos en que nosotros hacemos fallar la médula ósea con un tratamiento muy agresivo. Lo primero que dañan los tratamientos de quimioterapia es la médula. Si conseguimos recuperarla podemos poner un tratamiento más potente. ¿Cuáles son los tipos de trasplante de médula ósea? Dos. El trasplante alogénico, que es de un donante sano y que puede ser de familiar o no o de cordón umbilical, y autotrasplante (autólogo), que es para recuperarse de un tratamiento que deja sin médula ósea. El tipo depende de la enfermedad. En el autólogo las indicaciones son el mieloma múltiple y algunos linfomas y en el alogénico las leucemias agudas, los síndromes mielodisplásicos, los síndromes mieloproliferativos y las insuficiencias medulares. ¿Saben qué pacientes van a trasplantar? Ahora casi anticipamos desde el principio qué paciente se va a trasplantar. Hay muchas escalas de riesgo, conocemos más de genética y sabemos qué pacientes se van a curar con un tratamiento convencional o van a requerir más, como un trasplante. ¿Es el primer tratamiento de elección? No. Es el tratamiento inicial en algunos síndromes mielodisplásicos, en los que nos anticipamos. Una leucemia siempre va a llevar primero su tratamiento de quimioterapia. ¿Cómo se llega al trasplante? Se lleva a cabo un tratamiento con dos objetivos. El primero es erradicar la enfermedad y también hay que inmunosuprimir al paciente con objeto de que no rechace las células. El paciente se queda sin defensas. Por eso está en una zona de aislamiento durante dos o tres semanas. ¿El trasplante de médula en sí mismo es casi lo más sencillo? Sí. Ahora mayoritariamente las células se recogen de sangre periférica del donante. Hay que mover las células de la médula a la sangre. El donante recibe unas inyecciones que estimulan la fabricación de células de la médula ósea, lo que hace que salgan al torrente sanguíneo. Se recogen y se ponen como una transfusión de sangre. ¿Qué ocurre entonces? Las células saben dónde tienen que ir: al hueso, a la médula ósea, anclarse ahí y empezar a reproducirse. Durante un tiempo el paciente tiene que estar protegido de infecciones, recibiendo transfusiones y antibióticos, en función de la agresividad del tratamiento previo. Entonces llega el segundo problema. Esas células son de otra persona. Es el sistema encargado de reconocer lo que es extraño y se encuentra en un cuerpo extraño. Por eso hay que hacer una inmunosupresión a posteriori para que las células del donante no rechacen al paciente (enfermedad injerto contra huésped). ¿Es un problema que ocurre siempre? Puede ocurrir o no. Hay que vigilar durante bastantes meses. Y cuando las células del donante se acostumbran a su nuevo cuerpo podemos quitar la inmunosupresión. Esto ocurre en los trasplantes alogénicos. Es la diferencia con el autotrasplante. El primer proceso es igual. Hay que vaciar la médula ósea pero no hay que hacer tratamiento inmunosupresor y se recuperan más rápido. El resultado depende del tratamiento de quimioterapia previo. Si eso no cura, tus propias células no te van a curar. Se lleva a cabo para recuperarse del tratamiento. “De niño coleccionaba prospectos de medicamentos” José Rifón Roca no tiene antecedentes de familiares dedicados al mundo sanitario que le llevasen a ser médico. Sin embargo, recuerda que fue un niño que a los ocho años coleccionaba prospectos de medicamentos. “La verdad es que me gustaba la historia, la filosofía. Leí un libro de historia de la medicina y me gustó. También creo que mi madre tiene algo que ver porque era muy aficionada a llevarnos al médico y a darnos vitaminas”. ¿Destacaría algún hito en estas últimas décadas? La inmunoterapia. Entró hace años pero desde 2015, más o menos, se pudo utilizar en una gama de tumores más grande y algunos resistentes a la quimioterapia. Y dentro de la inmunoterapia, en los últimos años, las células CAR-T. Son células (linfocitos T) a las que se coloca un receptor frente a una proteína que está en el tumor y cuando la reconocen y se pegan a la célula del tumor, la matan y se multiplican. Han permitido curar pacientes que no tenían otra opción. ¿En esos casos no hace falta llegar al trasplante? Empezamos con pacientes en los que el trasplante había fallado. Ahora hay pacientes en los que la terapia con células CAR-T va antes que la indicación de trasplante. No todos los pacientes se curan y hay que avanzar para utilizarlas antes, aunque pueden ser tratamientos complementarios. Lo que ha cambiado es que ahora tenemos muchas más opciones y las podemos combinar de distintas maneras para que cada paciente tenga las máximas probabilidades de curarse. Más que un hito, entonces, hay múltiples terapias... Antes teníamos menos opciones y todos los pacientes recibían el mismo tratamiento. El tumor de cada paciente es diferente. Ahora sabemos mejor cómo combinar las herramientas, desde quimioterapia a trasplante, cuidados de soporte, inmunoterapia, moléculas dirigidas... El trasplante de médula ósea es muy importante para algunos pacientes pero para otros es complementario. ¿Hacia dónde se camina? El futuro estará en seleccionar bien qué células pueden curar una enfermedad. Tendremos tratamientos de preparación para el trasplante menos agresivos, inmunoterapias, etc. Tendremos que mejorar mucho la selección de células que ponemos para que no provoquen enfermedad y asociar esa inmunoterapia con terapia celular menos agresiva, incluso que se haga de manera ambulatoria, para tener un sistema inmune nuevo que se dirija contra la enfermedad y sea tolerado como propio. Se puede pensar en muchas cosas. ¿Y de forma inminente? Estamos ampliando el rango de enfermedades que se pueden tratar con todos estos procedimientos. ¿El trabajo multidisciplinar es clave? Sí. Hace muchos años que el departamento pasó a llamarse de Hematología, Hemoterapia y Terapia Celular. La especialización va a más. ¿Con qué se queda de sus casi cuatro décadas de trabajo? Sobre todo con las caras de los pacientes, los abrazos y agradecimientos. Tener en la memoria a mucha gente y saber que te recuerdan con generosidad aunque su familiar no superase la enfermedad. El truco en esta profesión está en conseguir que durante el tiempo que tienes a una persona delante sea la más importante de tu vida. Esto va de escuchar y de cuidar. ¿Cómo encaja la inteligencia artificial en esta forma de entender la medicina? Es un cambio que se ha notado. Ahora mismo nos ayuda mucho. ¿Por ejemplo? La IA nos ha ayudado a conocer la estructura genética de las células tumorales, ya que tiene una cantidad enorme de datos. Además, nos gusta hacer índices pronósticos de todo tipo que requieren mucha información. Nos ha ayudado a procesar la información. Pero todo eso no sirve de nada si no se es capaz de conectar con la persona que tienes enfrente. Por suerte, creo que durante mucho tiempo tendremos que seguir haciendo cosas de humanos. Los gestos son importantes. Al final, las personas ponen la vida en sus manos. La confianza es esencial. Es difícil, por muchos datos que pongas en google sobre una enfermedad, que ayude a afrontar lo que viene. ¿Qué le parece mirar información en internet ante una enfermedad? Es inevitable mirar. En general no es bueno pero a veces ayuda. Si la persona viene preparada y hace preguntas más dirigidas es más fácil ayudarle aunque a veces te comentan que han visto que la mortalidad es de un 50%. ¿Qué les dice? Que internet se fija en todo el mundo y nosotros en ese paciente. Cada persona tiene su caso, con sus circunstancias y medios. Depende de muchas cosas. Y la enfermedad es diferente en cada persona. Aunque metas todos los datos, la IA no conoce a la pareja, a los padres... No sabe cómo pueden ayudar. Hay que integrar todo en el tratamiento del paciente. ¿La personalización es esencial? Claro. No solo en la técnica con la que tratar a cada paciente. Uno de los motivos por los que me dedico a las leucemias y al trasplante es porque me impactó mucho cuando vi por primera vez a un niño que falleció por leucemia. Era residente. Le conocía y estaba de guardia cuando llegó y murió. Pensé que no se podía morir un niño de una enfermedad que se puede curar en otros casos. ¿Ha sido su motor? Sí. Por eso me he empeñado en tener una unidad de trasplante pediátrico, aunque sean enfermedades raras en niños. ¿Repetiría? Probablemente sí. Volvería a hacerlo. Y tengo claro que esta es una profesión de seres humanos. DNIJosé Rifón Roca, natural de Lugo (2/2/1961), estudió medicina en la Universidad de Cantabria e hizo el MIR de Hematología y Hemoterapia en la CUN. Casado con Maite Eseverri, de Ochagavía, enfermera de la UCI en el mismo centro y recién jubilada, han tenido tres hijos Leyre (fallecida), Mikel y Javier, de 30 y 25 años. Doctor por la UN (1992) realizó una estancia formativa en la Unidad de Trasplante Hematopoyético de University of Nebraska Medical Center. Ha sido responsable de la Unidad de Trasplante de Progenitores Hematopoyéticos de la CUN.

Diario de Navarra

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